湖北省政协委员、民建省委医疗卫生和社会保障委员会顾问、华中科技大学医药卫生管理学院院长张亮反映：我国是发展中国家，13亿人口有9亿在农村。乡村医生（下称村医）是指尚未取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在村级医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务的医生。村医是我国农村卫生工作的“三大法宝”之一。当前有近百万村医在农村从事着一般的预防保健、基本医疗和康复等工作，他们是我国医疗卫生服务体系的一支重要力量，在农村疾病防病工作中发挥了重要作用，为维护农民健康做出了重要贡献。但村医处于工作时低学历、低职称，退休后无工资、无保险的“两低两无”状态，主要体现在医学教育、行医资格、保险福利三个方面。为筑牢农村医疗卫生服务“网底”，充分调动、保障村医的工作积极性与稳定性，亟需采取医学教育分层培训、行医资格分类管理、保险福利分项施行三位一体改革加以解决。
一、现状与问题
1、医学教育问题。村医是我国社会发展过程中的特有产物，是我国现阶段农村地区在执业医师数量尚不能满足农村居民医疗卫生要求的一种过渡形式。目前，我国农村卫生存在的最大矛盾可谓村医待遇与村民需求之间的矛盾。现阶段，我国每千人均拥有村医和卫生员人数1.17名；村医的学历水平明显偏低，全国村医大专及以上学历人员比例仅占4％；以中专学历为主，如湖北省村医中专占28.9%，武汉市为31.1%。加大力度培养一支素质优良、结构合理、相对稳定、富有活力的高水平村医队伍，是提高医疗卫生水平、卫生质量的基础工程。卫生部陈竺部长指出，目前，我国医学学历教育中，医学门类专业的普通高等本科院校达到280所，本专科在校人数176万人，但存在弱化临床实践，基层医师培养能力不足等问题。继续医学教育中，村医的在职培训大多采用的是三基培训、省内村医培训、全科医学培训等，且频次过多，形式不一，培训缺乏针对性的培训方式，或培训费用过高、村医无力支付。
2、村医行医资格问题。早在2002年，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》即明确规定：到2010年，全国大多数村医要具备助理执业医师以上资格，而截止2012年底，也仅有不足20％的村医具备执业资格，这说明我国在乡村医疗保障建设上存在着政策盲点，在有关村医的人才建设与管理体制存在较大问题。《中华人民共和国执业医师法》（下称《医师法》）中明确规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。同时又规定，不具备该法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的村医，由国务院另行制定管理办法，但相应的管理办法至今尚未配套。大部分村医从赤脚医生过渡而来，由于90%左右未能通过考试取得执业医师资格，实际上这些村医行医是处于一个灰色地带。此外，绝大部分村医无职称待遇，如湖北省襄阳市卫生技术人员具备高级职称的人员仅１％（截止2011年底）。导致以上状况的原因是多方面的，但目前我国一个较为突出的问题是村医队伍良莠不齐，而执照资格考试采用的是全国统一的医师资格考试方法，对于村医这种特殊群体无疑是一道难以跨越的高门槛，同时资格考试方式和内容不符合农村实际。这除与村医学历教育水平不高、教育管理实施存在不足、村医对学历教育重视程度不够以及执业医师资格考试难度较大(1999～2008年执业医师资格考试总通过率为34.63％)等因素有关外，继续医学教育与执业医师资格考试制度不相衔接是造成上述结果的重要原因之一。
3、村医保险福利问题。由于我国经济水平发展不平衡，村医待遇不如兽医，村医大多和以往一样，既无法享受到财政保障，也缺乏有效的监管，其生存和发展困难重重。目前，我国村医主要从提供医疗卫生服务和药品差价中获取微薄和不稳定的收入，工资收入和承担责任之间缺乏必要的制度保障。现有的《村医从业管理条例》对村医获取报酬、退休生活保障均缺乏可操作性的规定。现阶段，我国村医无医疗责任保险和农村养老保险，不能享受城镇职工养老保险，无保险福利基金，导致村医地位尴尬，队伍不稳定且老龄化。现阶段，我国各地各单位采用的是以科研为主线的职称评定制度，这对于以实践为主的村医来讲，无疑是“不搭界”，“高门槛”的职称晋升只能是天方夜谭，即使一名正规大学毕业的医学生分配至基层医院倾其一生也只不过可“奋斗”至中级职称的主治医师。
二、对策建议
（一）医学教育分层培训
1、学历教育。调整现有教育资源进行村医的分层培养。地方各部门根据调研适度增加专科及以下医学院/卫校数量，专科及以下层次的学校主要面向农村培养医学人才，毕业生原则上应充实到农村医疗服务市场，进入村医队伍。高等医学院校和中等卫生学校要增强为农村基层培养人才的意识，调整招生计划，拓宽专业口径，加强全科医学专业人才培养，为农村培养更多合格的、符合农村发展需要的卫生专门人才。建立社区、农村临床医学实践基地，促进医学生掌握预防医学知识和社区卫生保健技能，同时为医学生提供临床实践的场所，缓解医学院校实习基地不足的紧迫局面，此乃一种学校、学生、社会三方面都有利的教学形式。以研究为主的高等院校也要设置相应专业为村医的高层次教学与培养作进一步研探，并为将来村医的发展作准备。
2、继续医学教育。构建科学的村医教育和培训机制，保证村医培训工作科学化、制度化、规范化、经常化。可根据村医的具体情况，以适应我国农村卫生事业发展的需要开展有针对性的分层培训：在学历上，对于不具备中专学历的村医，可以参加中专学历教育；对于已具备中专学历的村医，可通过到上级医院进修、参加医学院函授、举办专门培训班等形式，提高村医基本医疗服务能力。在年龄上，对年纪较大、基础较差的村医主要讲解一些浅显易懂的基础知识，对年轻且有一定文化水平和良好基础的村医，则可以根据其实际水平讲解一些新的医学知识和技能，还可以通过网络教学等方式，使他们能及时掌握一些新理念、新知识。培训经费可部分或全部由政府担负，以保证广大村医不至于因为费用问题而放弃学习机会。村医的培训工作要充分发挥县/区一级医院的作用，有效利用医学院校和其它医学培训机构，建立村医培训基地。为了避免村医培训流于形式，各县/区卫生行政部门应实行村医统一招聘考试。对于考试合格的村医，可以每两年举办一次正规的业务知识培训。培训的重点内容是常见病的防治与急救、传染病预防和计划免疫、计划生育与妇幼保健、合理用药、卫生法律与农村卫生管理知识等；可确定8种课程类别：专业基础课程；专业课程；人际沟通与医患交流；人文学科；社区卫生服务知识；中医药知识与技能；卫生法律法规；实践教学课程。教学内容要突出“六新”，即新理论、新知识、新技术、新方法、新信息、新概念；同时注意凸显培训内容的“六性”，即科学性、思想性、先进性、针对性、实用生、再教育性。教学法可采用发现法、探讨-研究法等。根据村医的特点，可采取集中授课、举办讲座、专题/专家论坛、临床指导实习、会诊、远程教育等多种形式。考核可采取笔试、实验考试和面试等方式，尽可能地模拟职业医师考试的现场情况。建议学历、资格认可采取积分制形式，即学历得分与各项培训得分相加的累积学分，当达到一定学分后给予学历证与资格证的发放。
（二）行医资格分类管理
1、实行执业(助理)医师资格准入的分类管理。探索城乡不同的执业(助理)医师准入管理模式，多种途径促进执业(助理)医师转化水平。可采取各种培训形式成绩累加的形式让村医获取资格，一改单纯依据一纸考试的形式。借鉴中医医师资格认定模式，试行参加国家统一考试与地方考核认定以取得执业医师资格相结合的办法。此外，适当降低村医参加执业(助理)医师资格考试合格分数线，以提高通过率。建议针对村医设立单独考试系列，同时制定相应条件，可借鉴国家司法考试的做法，将医生资格考试分为“A照”、“B照”和“C照”。“C照”仅限于在取得执业证书的区域范围内提供基本医疗卫生服务，并签订《村级卫生机构服务协议》，防止基层卫生人才的流失。
2、尽快修改有关法律法规。对于不具备《医师法》规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的村医，国务院应尽快出台相关配套管理办法；同时修改《医师法》关于考试方面的规定，补充专门规定村医考试的内容，如将成人教育中专和其他形式的中专列入考试资格范围；对于部分年龄较大、有一定实践经验、长期从事农村卫生工作并深受广大农村居民欢迎和认可的村医开辟“绿色通道”，享受一定的优惠政策，对有特定贡献且具有特殊技能的医生可试行免除考试获取资格；允许有的村医参与特定内容与形式的培训及考试，合格证书上标明村医而限制其行医范围。二是考试方式与内容的完善。在不降低要求的情况下，应根据村医服务范围和功能，适当调整考试的内容与方式，减少一些超出村医职能范围实践技能考试的内容。此外，国务院应尽快修改《村医从业管理条例》有关条款，以有利于村医向执业(助理医师过渡)。与此同时，应按照《村医从业管理条例》有关规定，严格村医的准入，加强执业管理和监督考核等工作；进一步加强村医执业活动的监督管理，规范诊疗行为，促进合理用药，控制医药费用，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
（三）保险福利分项施行
1、分项保险。国务院应尽快在《村医从业管理条例》中补充操作性强的有关村医报酬、退休后福利保障的有关规定，为取得国家执业助理医师资格的村医建立基本医疗和养老保障机制，制定村医离岗退养办法，妥善解决其退休待遇。地方政府部分可根据各地实际对村医采取分项保险方法，实行乡村卫生组织一体化管理。①村医进入社保系统：实施方法为集体和个人按比例分配缴纳养老保险和医疗保险，其具体缴纳比例可参照当地机关事业单位非在编人员社保相关文件。②村医参加农民养老保险：村医养老保险制度，以国家颁布的农村社会养老保险为依据，保险金可从业务收入中提取、集体补助和个人缴纳三条渠道筹集。集体补助可根据工龄、职称、职务、奖励等方面确定。农村社会养老保险组织负责村医养老保险的财务和业务管理工作，及时收缴上报保险费和发放养老金。③村医参加商业保险作为辅助养老方法：由个人、集体、政府三方共同筹集资金，缴纳商业保险费用，其仅作为村医的辅助养老方法。④补助村医参加新型农村社会养老保险：村医可根据各地实际选择是否参加新型农村社会养老保险，以乡镇（办事处）为单位进行组织。⑤建立专为村医服务的福利基金会：村医福利基金会是全市/县全乡医生自愿互助、自筹资金的群众性福利组织。采取自愿申请原则，会员只要按照年龄大小、享受退休补助金额标准分别缴纳一定的福利基金，即可享有特困救济金权利，同时在到达退休年龄时享有一定的退休养老金。对于福利基金会的管理，可以成立福利基金会理事会，负责领导协调、组织实施、经费管理、账目审计等工作。福利基金实行专户管理、专款专用。
2、福利管理。村医的福利待遇可采取分项管理的办法加以施行：将有资格证村医列入事业编制；制定村医向全科医师转化的政策；参照教师职务等级中的小教职称级别为村医进行职称评定；以政府购买公共卫生服务的方式合理解决村医报酬问题；建立在岗人员的激励机制，鼓励医务人员留在农村。此外，要求政府在医疗资源配置上向广大农村地区给予必要的政策倾斜，如逐年提高村医补助标准，相关部门可按比例拨出专项资金，列入财政预算，妥善解决好老年村医的保障和生活困难问题，以解除村医后顾之忧，稳定村医队伍，充分调动广大村医扎根基层、为农民健康服务的积极性。
目前，基层医院改革已成为我国医院改革的热点、焦点与难点。其中最为突出的是村医的稳定与发展问题，表现在人员素质、行医资格和保险福利三大方面，而三者间存在相互联系、相互依存的关系，需采取分层培训、分类管理、分项施行的“三分”方法加以解决，即亟需采取医学教育分层培训、行医资格分类管理、保险福利分项施行三位一体改革加以应对，以保障村医队伍的稳定与发展。
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